 |
 |
Zionismens folkemord i Palæstina er i dag et barbari, der overgår nazismens terror i Europa under 2. Verdenskrig. Palæstinenserne er i dag verdens jøder, og zionisterne deres bødler |
Sygdom og sundhed
Spørgsmål om sundhed spiller en vigtig rolle i forskellige videnskabelige sammenhænge: i medicinen, psykologien og samfundsvidenskaberne i almindelighed. De indgår også i den politiske debat og i almindelige menneskers overvejelser og samtale. Sundhed er et anliggende, der vedrører alle. Men sundhed er også et kompliceret begreb, som fra forskellige standpunkter tillægges forskelligt indhold. Det er et begreb, der står strid om.
Sundhed forstås ofte som individuel helbredstilstand. Forstået på denne måde sidestilles sund med at være rask. Sundhed opfattes her som fravær af sygdom. Denne opfattelse er velkendt fra daglig tale, men den har dybe rødder i og stadig stor udbredelse inden for medicin og lægevidenskab. I det perspektiv får vi indsigt i sundhed gennem vores håndtering af og viden om sygdom. Vejen til sundhed banes gennem medicinens vedvarende bestræbelser på at udvikle diagnose-systemer, behandlingsformer og forebyggelsesstrategier.
Sundhedsbegrebet har imidlertid også et andet indhold, som ikke på samme måde er knyttet til medicin og lægevidenskab. Sundhed hedder på engelsk «health». Health har sproglig sammenhæng med det oldengelske ord «hal», som betyder hel. Denne betydning af sundhed kan spores helt tilbage til vores kulturs historie i Grækenland. At være sund er at være hel, i harmoni eller i balance. Forstået på denne måde er sundhedsbegrebet ikke knyttet til sygdomsbegrebet. En person eller en persons liv kan være helt eller harmonisk også selv om personen måske er ramt af en sygdom. I nyere tid har denne klassiske forståelse af sundhed fået nyt liv bl.a. gennem WHO's (World Health Organisation) definition af sundhed fra 1948. Her siges direkte, at sundhed er andet og mere end fravær af sygdom og smerte. Sygdom defineres ikke blot negativt, men tillægges også et positivt indhold. Sundhed er, ifølge WHO, en tilstand af fuldstændig fysisk, mental og social velbefindende. WHO har videreført det positive sundhedsbegreb og søgt at forbinde det med en medicinsk og epidemiologisk tilgang (bl.a. i det ambitiøse projekt Sundhed for Alle år 2000. (1)
De to sundhedsbegreber, sundhed som raskhed og sundhed som harmoni indgår som fremhævet i vores hverdagsforståelse. De optræder i forskellige kulturer og gennem hele vores historie. Men det fremgår også, at bestemte ekspertmæssige standpunkter har været med til at forme dem. Gennem de seneste 200 år men særligt i de seneste halvtreds år er sundhedsbegrebet i stadig stigende grad blevet genstand for strid mellem forskellige professionelle eller ekspertmæssige standpunkter.
Sundhed som raskhed er som nævnt knyttet til den medicinske tradition. Det positive sundhedsbegreb forfægtes i vores tid ikke blot af WHO, men af en lang række sundhedsprofessionelle grupper blandt ergoterapeuter, fysioterapeuter, sygeplejersker og blandt grupper inden for lægeprofessionen (specielt inden for almen praksis). Inden for psykologien, antropologien og sociologien har en række forskere søgt at udbrede og styrke dette sundhedsbegreb.
En forståelse af sundhedsbegrebet og aktuelle modsætninger og konflikter i relation til vores håndtering af sundhed forudsætter derfor et kendskab til de forskellige medicinske, humanistiske og samfundsvidenskabelige forskningstraditioner, som har søgt at forme eller give indhold til sundhedsbegrebet fra deres respektive standpunkter.
En medicinsk tilgang
Den medicinske tilgang spiller en helt afgørende rolle i forståelsen af sygdom og sundhed i det moderne samfund. Det er en tilgang, som ikke blot er meget udbredt inden for medicin og lægeverden, men som også præger tænkningen om sygdom og sundhed hos mennesker i al almindelighed.
Den medicinske tilgang giver indhold til forestillingen om sundhed som helbred eller fravær af sygdom. Sundhed kan – i dette perspektiv - kun forstås indirekte og gennem de undersøgelsesteknikker, modeller og begreber, som udvikles inden for biomedicinsk forskning og klinisk praksis. Den medicinske tilgang omfatter to hovedpositioner: (a) en essentialistisk der bl.a. kommer til udtryk i moderne biomedicin, og (b) en klinisk som afgrænser sygdom på grundlag af kliniske erfaringer.
Den essentialistiske opfattelse af sygdom har historisk set rødder i forestillingen om sygdom som et fænomen, der er kvalitativt forskelligt fra sundhed.
Sygdommen tænkes som noget, der rammer den enkelte (oprindeligt som skæbne eller Guds straf). Undertiden har man også kaldt dette en ontologisk opfattelse af sygdom (ontologi er læren om det værende; sygdom tænkes her som en særlig værensform). Opgaven bliver her at forstå sygdommens særlige natur, væsen eller essens. Et fænomens essens er særlige egenskaber, som man mener gør fænomenet forskelligt fra alle andre. Moderne biomedicin har forsøgt at give indhold til en moderne, videnskabeligt funderet essentialistisk forståelse af sygdom. Sygdom opfattes som biologiske fejlfunktioner eller afvigelser. De abnorme fejlfunktioner søges så defineret enten på celleniveau, fysiologisk, biokemisk eller genetisk.
Den biomedicinske opfattelse er således baseret på, at der er en absolut sandhed om en sygdom, og at diagnosticering er objektiv. Sandheden afdækkes gennem en stadig søgen efter grundlæggende sygdomsprocesser, der antages at udspille sig på et biologisk niveau. Den biomedicinske model er baseret på en vidtgående adskillelse af krop og psyke. I denne tilgang defineres sundhed som fravær af sygdom.
Den biomedicinske forståelse blev stadigt mere dominerende i den medicinske praksis i anden halvdel af det 20'ende århundrede og er for mange fortsat ensbetydende med medicinsk tænkning. Den essentialistiske opfattelse af sygdomme som afgrænsede biologiske enheder (disease) er undertiden blevet betegnet som en apparatfejl model på sygdom. Denne betegnelse kan dog noget misvisende give indtryk af, at biomedicinere, som søger at karakterisere sygdomme biologisk, opfatter det menneskelige legeme som et apparat eller en maskine. De opfatter imidlertid sygdomme som specifikke biologiske fejlfunktioner. Det ville således være mere dækkende at tale om en biologisk-funktions-fejls model for sygdom end om en apparatfejl model.
I den kliniske tradition, der går forud for moderne biomedicin, har man ment, at pålidelig sygdomsafgrænsning sikres i kraft af den trænede læges evne til at foretage kliniske skøn. I denne diagnose- eller sygdomsorienterede tradition defineres sygdom som fatale og invaliderende forløb hos det enkelte individ (2,3). Den sygdomsorienterede praksis finder i dag, især, sted i det stadig mere specialiserede sygehusvæsen. Her reguleres praksis ud fra standardtilfælde af sygdomme og fint udviklede procedurer for afgrænsning og behandling af tilfælde, der ligner standardtilfælde.
I denne praksis diagnosticeres og behandles specifikke sygdomme. Diagnosticering bliver løbende forfinet, bl.a. gennem inddragelse af biologiske karakteristika ved de forskellige sygdomme, men dens basis er fortsat de konkrete, alvorlige sygdomsforløb med deres varierende forekomster af symptomer og tegn.
På trods af ønsker om orden i systemerne, så giver diagnosticering problemer bl.a. fordi mennesker ikke altid lader sig indpasse i disse standarder og derfor må klassificeres som atypiske, fordi diagnosesystemerne anvendes i forskellige former for praksis, fordi tænkningen ændrer sig over tid, fordi der anvendes forskellige diagnoser i forskellige lande for de samme fænomener og fordi der knytter sig andre problemer til sygdomme, som klassifikationer ikke kan opfange. Som man vil kunne forstå volder disse problematikker vanskeligheder, når man – som man ofte gør – benytter diagnoser i forbindelse med klinisk forskning og evidensbasering af klinisk praksis.
Det er et fællestræk ved den medicinske tilgangs to positioner (den essentialistiske og den kliniske), at sygdomme anskues som enheder (enten som biologiske afvigelser eller som livstruende forløb), der skal reduceres eller elimineres. Medicin er en praktisk disciplin, der skal udmøntes i handling. Sygdomme er objekter for lægefaglig intervention. Den medicinske tilgang anskuer sygdom og dermed også sundhed i 3. person dvs. i et udefra-perspektiv på personen (4).
En epidemiologisk tilgang
Epidemiologien repræsenterer en forskningstilgang, som har udviklet sig i tæt forbindelse med sociologi og social-, miljø- og arbejdsmedicin. Det karakteristiske i den epidemiologiske forståelsesmodel er, at der opereres med risikofaktorer, der kan udløse sygdom. Interventionens mål er at gribe forebyggende ind over for identificerede risikofaktorer. Epidemiologien har baggrund i en praksis, der udvikler og anvender procedurer til at fastslå sygdomsrisikoen i bestemte befolkningsgrupper med henblik på – om muligt – at intervenere i forhold hertil. Epidemiologien viderefører således den medicinsk traditions sygdoms- og sundhedsbegreb. Gruppers eller en hel befolknings sundhed måles på sygdomsforekomsten og middellevetiden.
Kritikere af den epidemiologiske forståelsesmodel mener, at den på trods af fornyelse, er for snæver eller for sygdomsorienteret i sin opfattelse af sundhed og sygdom og ikke i tilstrækkeligt omfang kan belyse sammenhænge mellem sundhed og sygdom og menneskets biologiske, psykologiske og sociale omstændigheder. Kritikken har inden for epidemiologien bl.a. affødt forsøg med at udvikle en bio-psyko-social model (5). Denne model har, i egen beskrivelse, fokus på helbred som et produkt af en dynamisk vekselvirkning mellem menneskets biologiske, psykologiske og sociale omstændigheder. Fortalere for modellen mener, at den overskrider de traditionelle grænser mellem videnskaberne – primært medicin, psykologi og sociologi og er en interdisciplinær model, der fastholder sit fokus i en samfundsorienteret praksis.
Epidemiologiske forklaringsbidrag og data har især i de seneste 20-30 år været anvendt til at beskrive befolkningernes sundhedstilstand og eftersom et bredere sundhedsbegreb har fået en vis gennemslagskraft i Danmark, bliver der i undersøgelser om danskernes sundhedstilstand inddraget flere forklaringsbidrag og flere variable end tidligere. Udover lægediagnosticering lægges der nu i de større undersøgelser vægt på selvvurderet helbred og funktionsevne.
Også WHO har bidraget med en bio-psyko-social model. Den er relateret til en international definition af funktionsevne (ICF). Denne model har til forskel fra den tidligere omtalte model af samme navn fokus på menneskets funktionsevne. De øvrige elementer i modellen er helbred, kroppens anatomi og funktion, aktivitet og deltagelse samt omgivelserne (6)
Den epidemiologiske tilgang spiller en stor rolle på det politiske og planlægningsmæssige niveau i forbindelse med planlægning af sundhedsvæsenets sundhedsfremmende, sygdomsforebyggende, behandlende og rehabiliterende indsats. Især har epidemiologiske undersøgelser haft stor betydning for planlægningen af sundhedsindsatsen siden begyndelsen af 1990’erne, hvor bl.a. de epidemiologiske undersøgelser viste, at danskerne havde en stagnerende middellevetid sammenlignet med lande, Danmark normalt sammenlignes med. Undersøgelserne vakte særlig opmærksomhed i forhold til ulighed i sundhed.
En humanistisk tilgang
Ifølge den humanistiske tilgang er sygdom ikke bare noget professionelle (eller den enkelte borger selv) søger at håndtere eller kontrollere. Sygdomme er noget den enkelte gennemlever og erfarer. Det er fænomener, som mennesker søger at forstå i sammenhæng med livet i øvrigt. Når sygdom anskues på denne måde, dvs. anskues som en personlig erfaring, indtages et «indefra» eller «1. persons» standpunkt. Den enkelte søger at forstå sygdommen i sammenhæng med det liv, han eller hun har levet eller i sammenhæng med et kommende liv med eller uden sygdom (4).
Sygdomme anskuet indefra eller i 1. person (sygdom som personlig erfaring) er kommet i fokus i de senere år i sammenhæng med kritik af en ensidig biomedicinsk tilgang og i sammenhæng med anerkendelse af borgeren eller patienten som et selvstændigt (autonomt) subjekt med ansvar og rettigheder (også) i forhold, der har at gøre med hans eller hendes helbred.
Sygdom som erfaring har også tidligere været anerkendt i den kliniske tradition. Igennem klinikkens historie fra den græske medicin til vor tid har klinikere erkendt den subjektive sygehistories betydning. Sygehistorien blev (bl.a.) anvendt som et forsøg på at forstå sygdommen som forløb og erfaring i patientens liv. I den tradition har klinikeren forsøgt både at repræsentere patienten og patientens standpunkt. Men det var lægen, der skrev sygehistorien som en meddelelse til andre behandlere, og den var utilgængelig for patienten selv. Dette har ændret sig i de senere år. Denne nybrydning slog igennem i begyndelsen af 1970'erne og fortsætter i dag. I sundhedssektorens praksis har der været en bølge af politiske og professionelle initiativer, der har haft som formål i højere grad at give brugerne af de professionelle initiativer mere indsigt og deltagelse i processer og beslutninger. Begrundelserne herfor har været forskellige, hvorfor initiativerne også er uklare og forskelligartede. Der anvendes begreber som brugerinvolvering, borgerdeltagelse, empowerment m.v.. Begrebet forbruger har også vundet indpas i det stadig mere liberalt prægede samfund. Det kædes sammen med borgernes voksende evne til selv at tilegne sig informationer om sygdom og behandling, sundhed og sundhedsfremme – også fremmet af teknologien. Den kritiske side af dette begreb overser øjensynligt, at der er mange borgere, der netop, når de har behov for indsatser fra sundhedssektoren, aktuelt er i situationer, hvor de ikke har kræfter til at være så opsøgende, som begrebet antyder. De har snarere brug for hjælp og støtte, der netop ikke specielt skal opsøges. Diskussioner herom fortsætter.
Lovgivningsmæssige initiativer og anerkendelse af grundlæggende patientrettigheder (informeret samtykke, aktindsigt mv.) har styrket brugerens muligheder for indflydelse. Men også forskningen har bidraget hertil. For eksempel kan narrative tilgange og metoder spille en rolle for patientens inddragelse som medforfatter og medansvarlig for sygehistorien. I den tradition anerkendes patienten som et selvstændigt subjekt i praksisser, hvor hans eller hendes sygdom søges forstået og håndteret.
Når sygdom kan anskues fra forskellige standpunkter i praksis, vil forskellige videnskabelige tilgange være relevante for sundhedsfaglig praksis. Biomedicinsk forskning og bioteknologisk forskning har bidraget til den naturvidenskabeligt baserede indsigt i sygdomsprocesser og deres biologiske forudsætninger. Dette er en videreførelse af en forskningspraksis i relation til sygdom og sundhed, som for alvor tog fart med udviklingen af medicinske specialer i det 19. århundrede.
Anerkendelsen af sygdom som personlig erfaring og som en del af menneskers liv og livsførelse og dermed af «et indefra» standpunkt i relation til sygdom og sundhed har åbnet muligheder for en øget interesse for humanvidenskabelige metoder og teoridannelser i forhold til sundhedsområdet.
De to forskellige perspektiver på sygdom: sygdom som genstand for intervention og sygdom som erfaring kan udtrykkes med to forskellige engelske betegnelser for sygdom: henholdsvis disease og illness.
Ovenfor er det nævnt, at forskning i narrative metoder har bidraget til en udvidet forståelse af sygdommen som erfaring og som del af livshistorien. En vigtig del af denne forskning har taget udgangspunkt i det engelske begreb om illness. Medicinske antropologer som bl.a. Arthur Kleinman (7) og Cheryl Mattingly (8) har gennem analyser af konkrete patientforløb og af menneskers liv med bl.a. forskellige kroniske sygdomme bidraget til en humanvidenskabelig udforskning af sygdom som illness. Denne humanvidenskabelige forskning har bl.a. været inspireret af den fænomenologiske tradition i vestlig filosofi, repræsenteret ved bl.a. Hans-Georg Gadamer (9) og Paul Ricoeur (10).
De humanistiske videnskaber har også bidraget til en belysning af vigtige sider af sygdoms- og sundhedsbegreber. Historikere og filosoffer har bl.a. bidraget til at udforske, hvordan sygdoms- og sundhedsbegreber og patienters og klienters selvforståelse ændrer sig under indflydelse af ændrede samfundsmæssige, politiske, teknologiske og kulturelle betingelser. Juul Jensen (11) har analyseret sygdomsbegreber i et historisk og aktuelt perspektiv. Den franske historiker Michel Foucault (12) og i forlængelse af ham bl.a. filosoffen Ian Hacking (13) og sociologen Nikolas Rose (14) har bl.a. analyseret, hvordan forskellige teknikker og praksisser former mennesker og vores selvforståelse. De teknikker og praksisser, der henvises til, er blandt andet sundhedsvæsnets måder at klassificere og registrere mennesker på, som anvendes når mennesker undersøges for at identificere sygdom, afvigelse eller handikap, og når der foretages kliniske interventioner.
En sociologisk tilgang
Sundhed defineres i denne tilgang som menneskets evne til at forholde sig til indre og ydre belastninger og påvirkninger, så helbredsproblemer ikke opstår, eller eksisterende sygdom ikke forværres. I denne tilgang lægges der ligesom inden for epidemiologien vægt på sygdomsfremkaldende og - fremmende årsager, der ligger uden for det enkelte individ og har som udgangspunkt omgivelserne og de levevilkår, som mennesker indgår i aktivt samspil med. Sygdom ses som en tilstand, der optræder, når belastninger og påvirkninger overstiger personens evne til at mestre dem. Begreberne ses som relative fænomener, der skal forstås i forhold til konkrete kulturelle, sociale og historiske omstændigheder. Hvad man opfatter som sundhed og sygdom i et socialt miljø, opfattes ikke nødvendigvis på samme måde i andre miljøer, kulturer eller til andre tider. Et eksempel på denne tilgang er sociolog Dorthe Ganniks forskning (15). Gannik argumenterer for begrebet situationel sygdom. Sygdom udspringer af og er kontinuerligt betinget af forholdet mellem en person og en situation. Mellem person og situation ligger et felt, sygdomshandlingsfeltet. Personens handlinger former sygdommen i samme grad som sygdommen giver anledning til handlingerne.
Sociologen Aaron Antonovsky (16) argumenterer for det, han kalder en salutogenetisk tilgang d.v.s. en tilgang, der tager udgangspunkt i sundhed. For ham er opgaven at forklare, hvordan mennesker bliver eller kan forbliver sunde. Ifølge Antonovsky er sygdom, kriser, konflikter og spændinger naturlige hændelser i livet. Den menneskelige tilværelse er fuld af stressorer, dvs. krav som en organisme eller en person ikke har noget umiddelbart tilgængeligt og automatisk tilpasset svar på. Det, der ifølge Antonovskys studier karakteriserer robuste mennesker, er, at de har været ude for meget traumatiske oplevelser, har overvundet dem og trives godt fysisk og psykisk. De har ifølge Antonovsky – en oplevelse af sammenhæng – OAS (Sence of Coherence – SOC). Som Antonovsky ser det er dimensionerne sund-usund og rask-syg to forskellige dimensioner. Man kan være syg, have nedsat funktionsevne, f.eks. være kørestolsbruger, samtidig med, at man er sund d.v.s. har livsmod, livsglæde og evne til at mestre sin situation. Man kan omvendt møde mennesker, der er ved godt helbred, men som samtidig er mismodige og ikke føler, at de kan overskue og klare deres dagligdag og deres liv. Antonovsky giver sprog for sådanne tilstande, der gør det muligt at identificere dem, men kritikere påpeger, at hans teori ikke forklarer, hvordan de ressourcer, det er værd at være i besiddelse af, forholder sig til hinanden og kan udvikles.
En social – praksis tilgang
Mellem de humanistiske og sociologiske forståelser af sundhed - sygdom skal nævnes traditioner for praksis- og aktionsforskning, som bla den kritiske psykologiske (16), der også bidrager til forståelse af sundhed og sygdom i et aktuelt samfundsmæssigt og historisk perspektiv. Her følges aktører (ramt af sygdom, evt. i risiko for at blive det, pårørende, professionelle og andre) i den sociale praksis, hvor de håndterer samfundsmæssige betingelser for såvel det at være sund eller syg, som af det at have professionelt ansvar for håndtering af sådanne tilstande - på forskellige niveauer, mellemmenneskeligt, ledelsesmæssigt, organisatorisk, politisk m.v.. Fokus for studierne er disse aktørers egne perspektiver på forholdene, deres subjektperspektiver. I en række projekter tages menneskers dagligdag som udgangspunkt for sådanne studier.
Således går Ole Dreier videre end til at tale om sundhed og sygdom som erfaring. Dreier kritiserer brugen af Kleinmans begreber om disease og illness for at modstille «videnskaben om den menneskelige organisme» og lægmands oplevelser. Folkelige og lægelige begreber giver ganske vist en flerhed af forestillinger og praksisser, men i den herskende magtstruktur underordnes de folkelige perspektiver de lægelige. Dreier konstaterer på den baggrund, at disse begreber ikke er egnede til at vejlede udvikling af praksis. Han opstiller det krav til hensigtsmæssige begreber om sundhed og sygdom, at de skal kunne bidrage til udvikling af menneskelige handlemuligheder, der kan overskride sådanne magtforhold. Hvis vi vil udvikle et sundhedsbegreb i 1. person, må vi ifølge Dreier sætte de forskellige parters standpunkter i forbindelse med hinanden som egentlige andele af den samlede praksis og ikke bare lade dem udspille sig i dialoger mellem behandlere og klienter (Dreier 18).
Dreier peger på, at der er behov for udviklingsorienterede empiriske projekter, hvor behandling, sundhedsfremme og forebyggelse studeres ud fra (a) hvilken betydning tilbuddene får for brugeren i dennes daglige handlesammenhæng til at håndtere problemer og udvikle muligheder og ud fra (b) hvorledes den betydning brugeren giver behandling, forebyggelse og sundhedsfremme under selve mødet med de professionelle formidles af forskellige forhold i brugerens daglige handlesammenhænge. Da indsatserne skal vise deres virkninger i brugernes daglige handlesammenhænge, må forskningspraksis rettes mod at forstå forholdet mellem indsatsernes kontekst og brugernes dagligliv. Fokus er den sociale praksis mellem mennesker situeret i samfundsmæssige sammenhænge. En praksis der forandrer de aktuelle handlemuligheder og strukturer og som forandrer forståelsen heraf (Dreier 17). I Danmark er der en voksende gruppe forskere, der er optaget af denne subjektvidenskabelige tilgang til sundhed og sygdom og til professionel praksis.
Ansvarlig redaktion: Psykologi
Sidst ajourført: 11/5 2010
Læst af: 45.287